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什么是痹证?怎么治疗?

痹证说其广泛是因为它不但包括了现代医学所说的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎,而且包括了现代医学所说的,如增生性脊柱炎、颈椎病、大骨节病、骨质疏松等关节疾病,以及布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等非关节疾病。
什么是痹证:类风湿性关节炎,增生性脊柱炎,颈椎病,大骨节病,骨质疏松等的中医的辩证治疗
什么是痹证
痹证是一个既古老,又涵义广泛,既早有较为深刻的认识,又至今尚未完全认识的疾病。痹证说其广泛是因为它不但包括了现代医学所说的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎,而且包括了现代医学所说的,如增生性脊柱炎、颈椎病、大骨节病、骨质疏松等关节疾病,以及布氏杆菌病、血栓闭塞性脉管炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎等非关节疾病。说其古老,是因为它在西周时期的著作《山海经》中即有了记载。说其早有较深刻的认识,是因为它在我国现存的最早成书的医著《黄帝内经素问》中即有了专篇论述。称“风寒湿三气杂至合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹。”“以冬遇此者为骨痹,以春遇此者为筋痹,以夏遇此者为脉痹,以至阴遇此者为肌痹,以秋遇此者为皮痹。”“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,内舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺……肺痹者,烦满喘而呕;心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘,嗌干,善噫,厥气上则恐;肝痹者,夜卧则惊,多饮数小便,上为引如怀;肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头;脾痹者,四肢解堕,发咳呕汁,上为大塞;肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄;胞痹者,少腹膀胱按之内痛,若沃以汤,涩于小便,上为清涕。”“痛者,寒气多也,有寒故痛也.其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不荣,故为不仁。其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。其多汗而濡者,此其逢湿甚也,阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也。”“痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒。”说其至今还未完全认识,是因为不管是中医还是西医,对于痹证的病因病机及传变规律,还没有完全认识和掌握。
为了弄清问题,我认为前人的很多经验和教训是值得借鉴的。
一、散寒解表问题
既然痹证是风寒湿杂至引起的疾病,所以祛风散寒除湿就成了本病的当然治法。因此历代医家都把祛风散寒除湿的药物作为治疗本病之药,例如:把羌活、独活、防风、桂枝、白芷、细辛称为祛风湿药。但是由于这些药物有的辛散作用强而除湿作用弱,加之风之性动、行、散,湿之性粘滞而难化,所以在治疗本病时最容易发生风去湿存的现象。正如张仲景《金匮要略》所说:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。”
二、祛湿问题
湿为阴邪,性粘滞,且郁久容易化热,损阳,又常与其他诸邪相兼为病,因此治疗时,常常根据发病的部位与相兼的病邪不同而治疗。例如:仲景《金匮要略》称:“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。”东垣称:“肩背痛不可回顾,此手太阳气郁而不行,以风药散之。如脊痛项强腰似折,项似拔,上冲头痛者,乃足太阴之不足也,以羌活胜湿汤主之。”若偏里偏下者则应利小便。仲景《金匮要略》云:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细(一作缓)者,此名湿痹,湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。”
三、热痹问题
既然热痹是一个“阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴”的疾病,所以它自然而然的就存在着:①阳气多,②阴气少,③湿多热少,④热多湿少的不同问题,因此治疗上也必须有清热、养阴、除湿清热、清热除湿的区别。正如仲景《金匮要略》所说:“病者一身疼,发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”若发表攻里均不可施者,治宜清热利湿,吴鞠通《温病条辨》云:“脉缓身痛,舌淡黄而滑。渴不多饮,或竟不渴,汗小热解,继而复热,内不能运水谷之湿,外复感时令之湿,发表攻里,两不可施,误认伤寒,必转坏证,徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽,黄芩滑石汤主之。”“湿聚热蒸,蕴于经络,寒战热炽,骨骱烦痛,舌苔灰滞,面色萎黄,病名湿痹,宣痹汤主之。”《中医宝库》“湿郁经脉、身热身痛,汗多自利,胸腹白疹,内外合邪,纯辛走表,纯苦清热,皆在所忌,辛凉淡法,薏苡竹叶散主之。”“暑湿痹者,加减木防己汤主之。”
什么是痹证
四、补益问题
五脏是藏精气的器官,正如《素问·五脏别论》所说:“五脏者,藏精气而不泻也。”若痹证久延则内舍而伤五脏之精气,正如《素问·痹论》所说:“五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾;筋痹不已,复感于邪,内舍于肝;脉痹不已,复感于邪,內舍于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,內舍于肺。”所以痹证较久者大多均予补益,或补心、补肺、或补肝、脾、肾,或补气,补血。正如仲景《金匮要略》:“风湿身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之”的用黄芪、白术,楼英《医学纲目》:“两手麻木,四肢困倦,怠堕嗜卧,乃湿热伤元气也”的用人参益气汤。
五、补阳通阳的问题
既然痛痹是一个阳气少阴气多所致的疾病,那么痛痹就自然而然的存在着寒邪盛和阳气少的不同问题,所以治疗上也就有着:①祛风散寒,②散寒搜风,③温补阳气的不同治法。正如仲景《金匮要略》所说:“病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之。”“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。”“风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”因此,后人若欲祛风散寒者,常用麻黄、桂枝、独活、白芷、细辛;搜风散寒通阳者,常用川乌、草乌、附子;阳气不足者,常用黄芪、党参、白术、鹿茸、鹿角、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿、附子、肉桂等进行治疗。
六、补血活血问题
既然风寒湿三气不与荣气合则不为痹,与荣气合则为痹,那么痹的形成也就当然存在着荣气之行涩和荣血衰少的不同问题,所以医家之治痹很多采用活血通络与养血补血之法以事区别。其中活血止痛者,如乳香、没药、桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、蜈蚣、全蝎、蜂房、地龙、廣虫。养血药,如当归、白芍、熟地、杜仲、川断、鹿茸、鹿角、鹿角胶。正如孙一奎《赤水玄珠》说:“活血丹,治遍身骨节疼痛如神。熟地、当归、白术、白芍、续断、人参各一两。”“麒麟散,治寒湿传于经络,疼痛不可忍。血竭、乳香、没药、白芍、当归、水蛭、麝香、虎胫骨。”
七、化痰通络问题
既然《灵枢.周痹》篇认为:“风寒湿气,客于外分肉之间,迫切而为沫,沫得寒则聚,聚则排分肉而分裂也,分裂则痛,痛则神归之,神归之则热,热则痛解,痛解则厥,厥则他痹发,发则如是。”那么痹证当然常常存在一个痰的问题,但痰有挟风、挟寒、挟热的不同,所以治疗起来就有着化痰祛风、温化寒痰、清化热痰的不同。正如方隅《医林绳墨》所说:“不疼不痒而麻木者,此属气虚湿痰死血之为病也。又曰手麻气虚,手木湿痰或死血病,其足亦然。又曰遍体麻木者,多因湿痰为病,非死血也……如湿痰者,或走注有核,肿起有形,但色白而已,治宜清湿降痰,用二陈汤加苍术、枳实、黄连、厚朴之类。”
八、五脏痹问题
既然治疗疾病“不明脏腑经络,开口动手便错。”那么自伏若“淫气喘息,痹聚在肺”者,当治在肺。“淫气忧思,痹聚在心”者,当治在心。“淫气遗溺,痹聚在肾”者,当治在肾.“淫气乏竭,痹聚在肝”者,当治在肝;“淫气肌绝,痹聚在脾”者,当治在脾。正如林佩琴《类证治裁》所说:“五脏痹,经病人脏,邪胜正虚,五痹汤(人参、茯苓、当归、白芍、川芎、白术、五味子、细辛)。肾痹,本方加独活、肉桂、杜仲、牛膝、黄芪、萆薢。肝痹,本方加枣仁、柴胡。心痹,本方加远志、茯苓、麦冬、犀角(现代已禁用)。脾痹,本方加厚朴、枳实、砂仁、神曲。肺痹、本方加半夏、杏仁、麻黄、紫菀。”
九、筋骨脉肌皮痹问题
既然痹有筋骨脉肌皮痹的区别,那么痹证的治疗就应该根据筋骨脉肌皮痹的不同分别论治。正如朱(木肃)《普济方》所说:“筋痹……其状拘急,屈而不伸是也……筋痹,四肢挛腕……天麻丸。”“筋痹不能屈伸……舒筋丸。”“筋痹多悲思,颜色苍白,四肢不敛,诸筋挛急,伸动缩急,肠中转痛……五加皮酒。”“筋挛缩,腰背不伸,强直吋痛……牛膝汤。”“筋痹,肢体拘急,不得伸展……独活散。”“肝虚气痹,两胁胀满,筋脉拘急,不得喘息,四肢少力,且不明……细辛汤。”“筋痹,肢节束痛……羚羊角汤。”
“脉痹……则皮毛萎悴,肌肉痛痹……脉痹,血道壅涩……导痹汤。”“脉痹,面脱颜色,脉空,口唇赤色干燥,消痹蠲热,润悦颜色……升麻汤。”“脉痹,荣卫不通,四肢烬痛……芍药汤。”“麻痹身体不仁……黄芪汤。”
“肌痹,其状皮肤弗荣,肌肉痛痹而不仁是也……肌肉痛痹,肢体怠惰缓溺,恶风头痛,舌本强,言语謇涩……天麻丸。”“内热极,则体上如鼠走,或如风痹,唇口干,皮肤色变……石南散。”“肌肤淫淫,如鼠走四肢,津液脱,腠理开,汗大泄,此为脾风……麻黄汤。”“肌痹,淫淫如虫行,或腠理开疏,汗出皮肤,肉色不泽,唇鼻黄……细辛汤。”
“皮痹……皮肤不荣,而为不仁……皮肤(病-丙c君/巾)痹,项强痛,四肢缓弱,目昏塞,心脑短气者……赤箭丸.”“皮痹如虫行,腹胀大便不利,语言不出……羌活汤。”“肺中寒湿,项强头昏,胸满短气,嘘吸颤掉,言语声嘶,四肢缓弱,皮肤顽痛……防风汤。”
“皮痹,肌肉不仁,心烦气促,项背硬强……天麻散。”“风寒湿气感于肺经,皮肤顽痹不仁……麻黄汤。”“皮痹不仁……蔓荆实丸。”“皮肤痛痹…一.天麻丸。”“皮肤间有麻木……补气汤。”
林佩琴《类证治载》云:“骨痹,即寒痹痛痹也,苦痛切骨,安肾丸。”“筋痹,即风痹也,风热攻注,筋弛脉缓,羚羊角散;若湿邪入筋,续断丹。”“脉痹,即热痹也,风湿郁热,经隧为壅,升麻汤去桂、麻,加萆薢、石膏,或秦艽四物汤。”“肌痹,即湿痹着痹也,浑身上下左右麻木,属卫气不行,本方去蔓荆、倍黄芪,加防风;肌肉麻木,属营气不行,本方去蔓荆,加桂枝、羌活、防风。”“皮痹,邪在皮毛,搔如隔帛,或瘾疹风疮,宜疏风养血,秦艽地黄汤。”
十、叶天士治痹问题
遍查诸书论治痹证者大多重视关节痛证,而全面进行论述者则比较少见,致使后学者遇见疑难问题时常感无方可施。惟叶氏医案论之颇为深刻,兹录邹滋九所言者于后。云:“此证与风病相似,但风则阳受之,痹则阴受之,故多重著沉痛。其在《内经》不越乎风寒湿三气,然四时之令,皆能为邪,五脏之气,各能受病。其实痹者,闭而不通之谓也。正气为邪所阻,脏腑经络,不能畅达,皆由气血亏损,腠理疏豁,风寒湿三气,得以乘虚外袭,留滞于内,致湿痰浊血,流注凝涩而得夕.故经云三气杂至合而为痹,又云风胜为行痹,寒胜为痛痹.湿胜为著痹,以及骨痹、筋痹、脉痹、肌痹、皮痹之义。”可知痹病之证,非偏受一气足以致之也。然而病证多端,治法亦异,余亦不能尽述。兹以先生治痹之法为申明一二。
有卫阳疏风邪人络而成痹者,以宣通经脉,甘寒去热为主。有经脉受伤,阳气不为护持而为痹者,以温养通补,扶持生气为主。有暑伤气湿热人络而为痹者,用舒通络脉之剂,使清阳流行为主。有风湿肿痛而为痹者,用参术益气,佐以风药壮气为主。有湿热伤气及温热人血络而成痹者,用固卫阳以却邪及宣通营络,兼治奇经为主。有肝阴虚,疟邪人络而成痹者,以咸苦滋阴,兼以通逐缓攻为主。有寒湿人络而成痹者,以微通其阳,兼以通补为主。有气滞热郁而成痹者,从气分宣通为主。有肝胃虚滞而成痹者,以两补厥阴阳明为治。有风寒湿人下焦经隧而为痹者,用辛温宣通经气为主。有肝胆风热而成痹者,用甘寒和阳,宣通脉络为主。有血虚络涩及营虚而成痹者,以养营养血为主。又有周痹行痹肢痹筋痹及风寒湿杂合之痹,亦不外乎流畅气血,祛邪养正,宣通肠络诸法。故张景岳云:“治痹之法,只宜峻补真阴,宣通脉络,使气血得以流行。不得过用风燥等药,以再伤其阴气,亦见道之合也。”
 

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