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对三仁汤的临床理解应用

三仁汤本是治疗湿温病邪在卫分的主方,但湿热之邪,郁遏气分也适用。

对三仁汤的临床理解应用

三仁汤

处方杏仁15克 飞滑石18克 白通草6克 白蔻仁6克 竹叶6克 厚朴6克 生薏仁18克 半夏15克

功能主治清热利湿,宜畅湿浊。治湿温初起,头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色谈黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已。

用法用量上药用甘澜水2升,煮取750毫升,日三服。

备注方用杏仁宣通上焦肺气,使气化有助于湿化;白蔻仁开发中焦湿滞,化浊宜中;苡仁益脾渗湿,使湿热从下而去;三药为主,故名"三仁"。辅以半夏、厚朴除湿消痞,行气散满;通草、滑石、竹叶清利湿热。诸药合用,共成宣上、畅中、渗下之剂,而有清热利湿,宣畅混浊之功。

摘录《温病条辨》卷一
三仁汤
现代临床医案理解:
关于三仁汤治病,分两次来讲。

具体在三仁汤中,“三仁”者,是对三种种仁药味的简称,指的是苦杏仁、白蔻仁和薏苡仁。三仁汤组方并非只有三味药,它共有八味药组成,分别是苦杏仁、白寇仁、生薏苡仁、半夏、厚朴、滑石、通草、淡竹叶。三仁汤的命名却是因为组方中用作君药的三味种仁药物而来。

三仁汤,其方出自清朝吴鞠通《温病条辨》,是祛湿剂中清热祛湿的方剂,有宣畅气机、清热利湿的功效,主治湿重于热之湿温病。可见的症状有:头痛恶寒,身重疼痛,胸闷不饥,午后身热,面色淡黄,舌白不渴,脉弦细而濡。

三仁汤是一首祛湿剂,现今却被广泛应用于急性发热、慢性肝炎、慢性胃炎、慢性肾炎等疾病的治疗,但辨证必符合其中医病机方可——此方所治之病,当均具有湿热或痰湿证的共同特点。

三仁汤能够宣上、畅中、渗下,针对祛湿而治之。由此而引出三仁汤“畅发三焦”而治湿的说法。

“三焦”者,简言之分指人体上、中、下三部。这是对中医“三焦”概念解释之一的所谓“部位三焦”说。此种解释认为,三焦并非是一个独立的脏腑器官,而是用以划分人体部位及内脏的特殊概念。根据三焦有上焦、中焦、下焦之别,把人体划分成上、中、下三个生理病理区域,将人体重要内脏器官分别辖于这三个区域之中。上、中、下三焦所属脏腑,认识大致统一(仅肝的分属有不统一),即上焦胸部包括心、肺两脏,中焦上腹部,从解剖部位来说应包括脾、胃、肝、胆;下焦下腹部,包括肾、膀胱、小肠、大肠。当然,三焦概念除此“部位三焦”的认识,尚有“脏腑三焦”“经脉三焦”“辨证三焦”之说。在不同的古代文献与中医典籍论述中,三焦所代表的意义应当具体情况具体分析。为什么说三仁汤畅发三焦呢?其三味君药,苦杏仁味苦辛,宣利上焦肺气,气化则湿化;白蔻仁芳香化湿,行气调中,助脾胃运化;生薏仁味甘淡健脾,渗利下焦湿热,有助利尿通便。三仁分入上、中、下三焦,合用协同,故能宣上、畅中、渗下,从而具有清利湿热、宣畅三焦气机的功用。在三仁汤中,苦杏仁正体现了典型的肺经之药,且契合中医学“肺为水之上源”的认识,有助呼吸与发汗,发挥其从上焦祛除水湿的功用。三仁汤堪称对付暑湿证的良方。对此,中医诊断学博士罗大伦介绍过自己认识并使用三仁汤的宝贵经历。罗大伦自我介绍,其学习中医有个特点,喜欢自己尝试,给患者开的方剂,很多都是自己尝试过的,所以对药物的反应心中比较有数。

刚开始学中医时,有一年夏天遇到桑拿天,闷热得不得了,当时感冒流行,罗大伦也被传染了,感觉口渴想喝水,可是喝后肚子又胀,同时发烧,怕风,出汗,非常难受。于是就琢磨自己开个方子,心想怕风、出汗,再看舌头全都是淡白色,认为这是受寒,有汗出,该是太阳中风证,应该用桂枝汤。于是就去药店买了桂枝汤药材,自己熬了喝。满以为对症,就等着痊愈了。但是没过多久就发现病根本没有好转迹象,心里困惑踌躇。再次对看镜子察看舌头,猛然发现舌苔是薄薄的一层,铺满整个舌体,几乎看不到舌质,让他误认为舌质的颜色淡白,其实是被舌苔铺满了,恍然大悟这属于湿气重的缘故,并非寒气侵袭。于是,立刻就开了吴鞠通的三仁汤(未用滑石):苦杏仁15克,通草6克,白蔻仁6克,淡竹叶6克,厚朴6克,薏苡仁18克,法半夏6克。全方就是化湿气,行气机,服药后果然让他真正体验了三仁汤的反应:“我只觉得胸口开始发热,然后前胸后背出了很多黏汗,然后体温开始下降,烧就退了。效果是一剂知,两剂已。”第二天感冒就好了。接着那几天,他开始用此方给别人治疗,结果也是应手而愈。后来,三仁汤成了他最擅长的方剂之一,每次遇到此种湿重的患者,都会取得很好的效果。
湿热或湿温致病有时往往造成缠绵难愈。只有详辨病机,抓住根本,方有机转。山西名中医贾六金(1941-)用三仁汤治持续高热验案颇值得学习。
绛县某中医院荆某,女,54岁,1993年7月无明显诱因持续39℃以上,高热两旬,经本医院组织会诊,因诊断不清,建议入住附近某西医院诊治。入院后拟诊“肺结核”予抗痨治疗,重用激素。体温曾下降数日,随即又高热如初,再用药则无效。转诊至山西省人民医院,经过各种检查,诊断为“变应性亚败血症”,给予激素为主的治疗。始则体温略降,旋即又升,再也不降。此时患者已高热月余,其夫心急如焚,背着主管大夫请山西中医学院附属医院贾六金主任医师会诊,按其所开处方配药煎药偷服,3剂后体温降至正常。再诊调方又服3剂而愈。处方:苦杏仁12克,生薏仁15克,白蔻仁6克,厚朴6克,通草6克,半夏12克,淡竹叶6克,滑石15克。每日1剂,水煎服。贾六金所用不过是三仁汤原方。该患者高热月余,此方何以能够取效呢?有中医师向贾六金主任请教,贾六金给出了用方依据,他说:“病人舌面像沾了厚厚的一层白粉,一看就知所患是典型的湿温病,湿重于热。”因患者脾胃素虚,感受暑天湿热之邪,邪从外受先困卫阳,但历时甚短,卫分证不明显,患者尚未留意,邪已传入气分。此时湿热混杂,湿中蕴热,热在湿中则患者虽不觉甚热但体温甚高,此即谓“身热不扬”;湿着肌肉,气机不宣,则肢体困重;湿阻胸膈气机不畅,则胸闷脘痞、时有呕恶;舌苔白如积粉乃湿郁之象。此病机为湿热阻遏,气机不畅。治宜利湿清热,宣畅气机。用芳香苦辛、清宣淡渗的三仁汤,最为对证。

临床运用三仁汤的许多医案都给出了重要提示:舌苔腻是湿浊证的重要指征,这在运用三仁汤时不可不识

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